TRATAMENT ANTIRETROVIRAL

TRATAMENT ANTIRETROVIRAL

TRATAMENT ANTIRETROVIRAL – combinatie de medicamente care actioneaza in etape diferite din procesul de inmultire al virusului; rezultatul unui tratament eficient este oprirea acestui proces (viremie nedetectabila in sange). Trebuie precizat ca tratamentul antiretroviral nu asigura vindecarea bolii.

Beneficiile   tratamentului

  • restabileste imunitatea cu cresterea nivelului de CD4
  • permite controlulpe timp indelungat al inmultirii virusului
  • scade riscul de aparitie a rezistentei
  • previne transmiterea virusului
  • asigura o calitate buna a vietii

Clase de tratament– exista 5 clase, in general se asociaza3 medicamente  din 2 clase diferite .

Inhibitori nucleozidici/nucleotidici de  revers transcriptaza(NRTI)

 

NRTI    Doza/zi Reactii adverse Administrare
Retrovir(Zidovudina, AZT)-cp de 300 mg 1 cpx2/zi - Durere de cap-↓ in timp- Anemie-oboseala,paloare-greata,varsaturi Cu sau fara alimente
Epivir(Lamivudina) – cp de 150 mg 2 cp/zi -jena dureroasa in partea dreapta,sub coaste si oboseala= cresteri ale transaminazelor la cei cu hepatita B+HIV,apar  la intreruperea tratamentului Cu sau fara alimente
Ziagen(Abacavir)-cp de 300 mg 2 cp/zi -reactie de hipersensibilitate!!-vezi mai jos -cu alimente ↓ greata
Viread(Tenofovir) 1 cp/zi -afectare rinichi-creste riscul de fracturi(scade densitatea osoasa) Cu alimente
Emtriva(Emtricitabina) 1cp/zi Ca la Epivir Cu sa fara alimente
Combivir (Retrovir/Lamivudina) 1 cp x 2/zi Ca la componente Cu alimente-  scade greata
Kivexa (Ziagen/Lamivudina)  1 cp/zi Ca la componente Cu alimente-scade greata
Truvada (Tenofovir/Emtricitabina)  1 cp/zi Ca la componente Cu alimente
 Atripla (Tenofovir/Emtricitabina/Efavirenz 1 cp/zi Ca la Stocrin Pe stomacul gol, seara; nu imediat dupa masa bogata in grasimi
Videx (Didanozina) cp de 250 mg sau de 400 mg/zi G<60 kg-1 cp(250 mg)/ziG>60 kg- 1cp(400 mg)/zi -dureri abdominale-diareeparestezii(amorteli,furnicaturi) in maini si picioare Pe stomacul gol
Trizivir (Lamivudina/AZT/Ziagen) 1 cp x2/zi Ca la componente Cu alimente

 

Videx (Didanozina) – mai putin folosit in prezent

Zerit (Stavudina) – nu se mai foloseste

Precizare- pe stomacul gol= cu o ora inainte de masa sau la 2 ore dupa masa

Inhibitori non-nucleozidici de revers transcriptaza (NNRTI)

 

NNRTI Doza/zi Reactii adverse Administrare
Stocrin (Efavirenz)     1 cp/zi -durere de cap-cosmaruri-ameteli-depresie

-eruptie cutanata(roseata)

-crestere transaminaze

Pe stomacul gol,seara la culcare
Viramune (Nevirapine)- cp de 200 mg sau 400 mg 1 cp(200 mg) x 2/zi sau1cp(400 mg)/zi -Eruptie cutanata/reactie dehipersensibilitate-vezi mai jos- jena in dreapta,oboseala=cresteri ale transaminazelor Cu  sau fara alimente
Intelence (Etravirina)-cp de 100 mg 2 cp x 2/zi = 4cp -eruptie cutanata-reactii adverse sistem nervos central ca la Stocrin (dar mai usoare)-greata-diaree Cu alimente
Edurant (Rilpivirina)-cp 25 mg  1 cp/zi -depresie-insomnie-durere de cap-eruptie cutanata Cu alimente
Complera  1 cp/zi Ca la componente Cu alimente

 

Edurant (Rilpivirina), Complera si Atripla – nu sunt disponibile in Romania

Inhibitori de proteaza (IP)

         IP Doza/zi Reactii adverse Administrare
Invirase(Saquinavir) cp de 500 mg 2 cp x 2/zi+Norvir 1 cp x2/zi = 6 cp -greata-varsaturi-diaree In decurs de 2 ore dupa masa sau la jumatate de ora dupa sandwich
Kaletra(Lopinavir/Ritonavir) 2 cpx2/zi= 4cp -diaree-greata-durere de cap  Cu alimente
Prezista (Darunavir) cp de 600 mg sau de 400 mg - 1 cp (600 mg) x2/zi+ Norvir 1 cp x2/zi = 4 cp-2 cp(400 mg)/zi+ Norvir1 cp/zi- la pacientii netratati anterior=3 cp

 

 

 

-diaree(mai redusa )-eruptie cutanata Ca mai sus
Reyataz(Atazanavir) cp de 300 mg 1cp(300mg)/zi+ Norvir 100 mg/zi = 2 cp -colorare in galben la nivelul ochilor- litiaza renala(pietre la rinichi) Ca mai sus
Norvir (Ritonavir) cp de 100 mg Doza variabila(o data sau de 2 ori/zi) -modificare gust-greata-diaree Ca mai sus
Telzir (Fosamprenavir) cp de 700 mg 1 cp x2/zi +Norvir 1 cp x2/zi =  4cp -diaree-eruptie cutanata Ca mai sus
Aptivus (Tipranavir) cp de 250 mg 2 cpx2/zi +Norvir 2 cpx2/zi =  8 cp -greata-diaree-cresterea transaminazeloEruptie cutanata Cu alimente/dupa masa

 

Kaletra (Lopinavir+Ritonavir) – singurul IP care are Norvir ul inclus

Norvir – se administreaza intotdeauna cu IP –o data/zi sau de 2 ori/zi, conform indicatiilor

Crixivan , Viracept (Nelfinavir) – nu se mai folosesc

Inhibitori de intrare (antagonisti de coreceptori si inhibitori de fuziune)

Doza Reactii adverse Administrare
Celsentry(Maraviroc) cp de 150mg   Doza dependenta de restul schemei si de interactiuni -durere de cap-oboseala-greata-diaree

-scaderea tensiunii arteriale posturale (in picioare)

Cu sau fara alimente
Fuzeon(Enfuvirtide)   1 injectie subcutanata x2/zi Noduli la locul de injectare

 

Inhibitori de integraza(II) 

 

   II    Doza Reactii adverse Administrare
Isentress(Raltegravir)cp 400 mg 1 cp x2 /zi -cefalee-dureri musculare Cu sau fara alimente
Dolutegravir(Tivicay)cp 50 mg  1 cp/zi -insomnie-cefalee-eruptie cutanata Cu sau fara alimente

 

Dolutegravir (Tivicay) – nu este inca disponibil in Romania

Reactii adverse ale tratamentului si mod de administrare

Trebuie mentionat ca unele reactii adverse se atenueaza in timp  (in cateva saptamani-maxim luni, ) in timp sub  ce altele se agraveaza si necesita intreruperea tratamentului. Este foarte important ca pacientul sa nu ia de unul singur decizia de intrerupere a tratamentului ci va anunta medicul si acesta va stabili atitudinea de urmat- fie tratament simptomatic(ex-pentru greata,diaree), fie intrerupere si schimbarea schemei.

Reactii adverse frecvente– orice reactie adversa trebuie discutata cu medicul care va trateaza; prezentul capitol , inclusiv tabelul de mai sus, nu pot inlocui citirea prospectului pentru fiecare medicament!!

Mai trebuie mentionat ca aceeasi reactie adversa poate fi mai accentuata pentru unele medicamente comparativ cu celelalte (ex dislipidemie,diaree)

  • greata si varsaturi- majoritatea
  • dislipidemie (modificari ale grasimilor in sange)–majoritatea
  • diaree – mai ales pentru inhibitorii de proteaza
  • lipodistrofie –apare in timp si consta inmodificarea distributiei tesutului grascu :
  • scaderea lui la nivelul obrajilor,feselor si membrelor = lipoatrofia
  • depunerea(cresterea) lui=lipohipertrofie predominant la nivelul cefei si spatelui (=ceafa de bizon), abdomenului si sanilor.

Lipohipertrofie – mai frecvent pentru IP si Stocrin

Lipoatrofie – mai frecventa pentru NRTI(Zerit>AZT>Ziagen/Kivexa) Abacavir – 3-5% din pacienti pot prezenta reactiede hipersensibilitate (in primele 6 saptamani de la inceperea tratamentului) care se manifesta prin : febra, eruptie cutanata(roseata a pielii), greata, varsaturi, diaree,tuse si oboseala. Daca aceste simptome apar si medicul banuieste o reactie de hipersensibilitate, se intrerupe tratamentul si nuse mai reia niciodata. Se recomanda testarea antigenului HLA B5701(test de sange) inainte de inceperea tratamentului- poate identifica pacientii predispusi la aceasta reactie.

HLA B5701 negativ – nu  este exclus complet riscul de hipersensibilitate.

HLAB5701 pozitiv – nu se administreaza Ziagen/Kivexa/Trizivir.

Viramune – aproximativ 16% din pacientii care incep tratamentul pot prezenta eruptie cutanata, cu severitate diferita de la caz la caz. Din acest motiv se prefera ca in primele 2 saptamani de tratament sa se administreze o doza mai mica = doza de inductie (200 mg/zi). Dupa aceasta perioada se creste doza la 400 mg/zi=doza obisnuita (in doua prize daca comprimatele sunt de 200 mg sau o data/zi daca sunt comprimate de 400 mg ).Daca eruptia nu este severa si nu asociaza cu cresteri ale transaminazelor sau cu  semne generale(vezi mai jos) , se poate administra tratament specific pentru alergii si nu se intrerupe Viramune. Reactia de hipersensibilitate , mult mai severa, consta in eruptie cutanata extinsa(uneori si la nivelul mucoaselor), febra, oboseala si dureri musculare. Aparitiei reactiei de hipersensibilitate impune oprirea tratamentului. Nu exista(deocamdata) test specific de predictie a reactiei de hipersensibilitate(ca in cazul Abacavir). Cresterea transaminazelor (functie de valoare) asociata sau nu eruptie cutanata duce la intreruperea tratamentului.

 

Sindromul de reconstructie imuna – serie de simptome ce apar in primele saptamani dupa inceperea tratamentului antiretroviral.

  • Asociaza frecvent febra si simptome determinate de localizarea unei alte infectii-cunoscute sau nu – la momentul inceperii tratamentului antiretroviral(ex boli pulmonare- tuberculoza, pneumocistoza= accentuarea tusei, retinita=scaderea vederii etc)
  • Medicul curant va stabili  diagnosticul (viremia  trebuie sa scada  cu 1 log10 copii/ml fata de valoarea initiala) , atitudinea de urmat (ex-tratament simptomatic,cortizonic) si sa excluda alte cauze posibile (reactii adverse, toxicitate medicamentoasa)
  • Nu reprezinta o agravare a bolii si pacientul nu trebuie sa intrerupa tratamentul antiretroviral ci trebuie sa se prezinte la medic.

 Aderenta la tratament  = cheia succesului

  • Reprezinta de fapt capacitatea unui pacient de a lua medicamentele zilnic, exact asa cum au fost prescrise (numarul de comprimate/zi, cu recomandarile privind asocierea sau  nu cu alimentele).
  • Aderenta asigura oprirea inmultirii HIV; in consecinta se reduce riscul de aparitie a rezistentei, creste  calitatea vietii si durata de supravietuire.
  • Rezistenta apare atunci cand inmultirea virusului nu mai e controlata de tratament si se produc variante virale rezistente la tratamentul in curs; aparitia acestora limiteaza numarul de medicamente ce vor putea fi utilizate in viitor.
  • Pe scurt, legatura aderenta-rezistenta:

  Tratament zilnic,corect→ HIV nu se inmulteste→ nu se produc variante virale

  Tratament incorect→ HIV se inmulteste→ risc de aparitie a variantelor virale

 !! Important de retinut !!– daca ati uitat o doza de medicament:

  • aproape de momentul (ora) la care trebuia sa luati→luati doza omisa,apoi urmati programul obisnuit
  • la distanta de momentul la care trebuia sa luati→continuati programul obisnuit.  Nu luati  o doza dubla pentru doza omisa !!

 Cauze aderenta scazuta:

  • interactiuni medicamentoase (tratament HIV si alte medicamente)
  • depresie, alte boli
  • program de lucru variat, calatorii frecvente
  • consum de alcool si droguri
  • dificultati de administrare a medicamentelor( ex-inghitit,reactii adverse)

 Strategii  de mentinere si imbunatatire a aderentei

  • discutie doctor-pacient inainte de inceperea tratamentului (notiuni despre infectia HIV, importanta aderentei,rezultate tratament, posibile reactii adverse)
  • suport – consiliere psihologica
  • utilizarea unei cutii pentru medicamente, cu repartitie  pe zile(pilulier)
  • administrarea tratamentului aproximativ la aceeasi ora
  • alarma la telefon
  • suportul familiei
  • stoc de medicamente la indemana( la serviciu, pentru vacante,situatii neprevazute)
  • agenda – notat ce medicament, doza , la ce ora

Interactiuni medicamentoase –aparatunci cand  medicamentele antiretrovirale se administreaza in acelasi timp cu alte preparate( ex – cu cele pentru scaderea grasimilor). Consecinta este   scaderea  sau cresterea  concentratiilor de antiretrovirale din sange .Datorita complexitatii acestor interactiuni  trebuie sa va informati medicul care va trateaza  despre orice alt medicament vi s a prescris .

 Evaluare si monitorizare –vizita medicala dupa diagnostic trebuie sa includa:

  • istoric pacient (boli personale si in familie, istoric vaccinari, alte medicamente luate in prezent, alergii medicamentoase si alimentare, consum de alcool, droguri,fumat, practici sexuale,status partener)
  • examen clinic general
  • analize – vezi tabel*
Evaluare La diagnostic La incepere tratament Urmarire Comentarii
Hemograma        x     x La 3-12 luni
Glicemie        x     x La 6-12 luni
Uree,creatinina        x     x La 3-12 luni
Transaminaze,GGT,Fosfataza alcalina, bilirubina        x     x La 3-12 luni Analize mai frecvent daca ia medicamente toxice pt ficat
Colesterol(LDL,HDL),trigliceride        x     x
Sumar urina        x     x anual La 6 luni daca sunt modificari
Calciu,fosfat,fosf alcalina        x     x 6-12 luni
Serologie  VHA(virusul hepatitei A)        x Vaccinare –functie de caz
Serologie VHB (virusul hepatitei B)        x      x Annual la cei cu risc crescut
Serologie  VHC(virusul hepatitei C)        x Anual/functie de risc Viremie VHC
Serologie sifilis        x Anual/functie de risc Testare mai frecventa daca are risc crescut
Serologie Toxoplasma        x
Serologie  CMV        x
Serologie VVZ(varicelozosterian)        x Vaccinare functie de caz
Antigen HLAB5701         x Testare inainte de incepere  Abacavir
CD4-valoare absoluta si %        x       x  6 luni(pacienti nedetectabili) In plus daca apar boli definitorii/Alte evenimente
Viremie HIV x x 6 luni(ca mai sus) La 4 luni dupa incepere tratament
Test de rezistenta HIV        x      +/- Repetare la viremie detectabila sub tratament
Testare co receptori        x Daca se urmareste initierea Celsentry
Radiografie  pulmonara        x La indicatie Functie de istoric pacient
Electrocardiograma        x       +/-  Anual
Ecografie   abdominala La 6 luni Pt hepatite/ciroze
Anoscopie + test Papanicolau La 1-3 ani

*Tabelul de mai sus este adaptat dupa ghidul EACS 2014.

 Precizari

  • evaluarea  la diagnostic  si la inceperea  tratamentului   trebuie sa cuprinda si chestionar depresie, chestionar afectare neurocognitiva (repetate apoi la 2 ani),indexul de masa corporala (IMC- repetat anual) si riscul de fractura (pentru pacienti cu varsta > 40 ani, repetare la 2 ani)
  • pentru afectiuni specific asociate (cardiace,pulmonare, renale,osoase)- se fac  investigatii suplimentare
  • este necesara si evaluarea  altor  boli cu transmitere sexuala la diagnostic (apoi repetare în functie de risc).

 Ghidul  national de tratament HIV

In Romania , tratamentul antiretroviral se acorda  dupa ghidul Comisiei Nationale pentru Supravegherea ,Controlul si Prevenirea cazurilor de HIV/SIDA.

Tratamentul este gratuit , pe toata perioada necesara.

  Indicatie:

  • se administreaza tratament antiretroviral la pacientii care nu au mai urmat acest tratament, indiferent de valoarea CD4, la momentul diagnosticului;
  • sindrom retroviral acut;

 De mentionat – medicul curant va stabili schema de tratament pentru fiecare pacient, in functie de  factorii  individuali (boli associate, interactiuni medicamentoase, etc).

 Pentru CD4 >500/mmc – 2 NRTI + 1 NNRTI

  • se asociaza Kivexa+Stocrin/Nevirapine
  • Viread,Emtriva se folosesc la cei cu viremii mari,cu hepatita B activa
  • Kivexa – de preferat la viremii< 100 000 copii/ml
  • se utilizeaza Combivir daca exista reactii adverse sau contraindicatii pentru  Abacavir sau Tenofovir

 Pentru CD4 între 50 și 500/mmc – 2 NRTI + 1 IP/ 1 II

  • asociere Kivexa sau Viread, Emtriva, Combivir (ca mai sus) +Kaletra/Reyataz/Invirase
  • Isentress – la CD4<350/mmc
  • CD4< 50/mmc – Prezista + Isentress+ Celsentry (dupa testare tropism)/Fuzeon

 

Leave a Comment

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *

Poți folosi aceste etichete HTML și atribute: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>