PROFILAXIA POSTEXPUNERE

PROFILAXIA   POSTEXPUNERE (=PPE)  NONPROFESIONALA

  •  Informatiile furnizate in acest capitol se refera la administrarea unui tratament medicamentos – de prevenire a infectarii cu HIV – dupa o expunere cu risc ( pe cale sexuala-in mod particular homosexuala). Medicamentele utilizate pentru profilaxie se folosesc in tratamentul cronic al infectiei HIV; in cazul PPE ele se administreaza pentru o durata limitata de timp.

Principii generale

  • Se stabileste indicatia de PPE dupa o discutie medic-pacient, cu evaluarea riscului functie de expunere si a prezentei factorilor  asociati. Nu orice expunere necesita PPE!!!( pentru expunerile cu risc mic sau neglijabil nu se administreaza PPE)
  • Daca PPE este indicat, se administreaza doar pentru pacientii care se prezinta intr un interval de timp mai mic de 72 ore de la expunere.
  • Se administreaza tratament pe baza ghidurilor nationale, dupa stabilirea indicatiei de PPE.

Ghidul national  de PPE non profesionala

Tratament nerecomandat,daca indeplineste un criteriu

Tratament recomandat, daca indeplineste toate criteriile

 ↓        ↓

Expunere „accidentala”/”ocazionala”

Expunere in ultimele 72 ore

Persoana expusa nu este infectata HIV – test rapid negativ

Expunere cu risc estimat probabil sau posibil

 

   Expunere „cronica”

Prezentare la> 72 ore    de la expunere

Persoana expusa este HIV pozitiva (test rapid)

Expunere  cu risc estimat nesemnificativ

 

Leziunile se spala din abundenta cu apa si sapun; nu este recomandata stoarcerea(sau alte  manevre) pentru rani /intepaturi; dupa expunerea orala se scuipa sangele /alte fluide si se clateste cu apa.

Evaluarea riscului de transmitere- riscul individual este dependent de riscul ca sursa sa fie HIV pozitiva si de riscul de infectie dupa o anumita expunere, de la un pacient HIV pozitiv/cu status HIV necunoscut dar care apartine unei categorii cu risc crescut(utilizatori de droguri iv, prostituate,homosexuali) -vezi tabel mai jos.De mentionat ca  pentru fiecare tip de expunere trebuie luata in considerare si prezenta unor cofactori (ex-prezenta unor leziuni genitale la sursa/expus,viremia mare a sursei);

Riscul de transmitere estimat

 

Tipul de expunere

Sursa

 

HIV +

 

Status HIV necunoscut cu factori de risc

 

Status HIV necunoscut fara factori de risc

Utilizare de droguri iv(ace/seringi in comun)

 

Probabil

 

Posibil

 

Nesemnificativ

Sexual 

 

abuz sexual

 

 

 

Probabil

 

 

Probabil

 

 

Posibil

anal

 

Probabil

 

Posibil

 

Nesemnificativ

 

vaginal

 

Probabil

 

Posibil

Nesemnificativ

 

oral cu    ejaculare

 

Posibil

Nesemnificativ

Nesemnificativ

Intepatura in ac din comunitate

 

 

_

 

Nesemnificativ

 

Nesemnificativ

Muscatura

Posibil

Posibil

Nesemnificativ

Agresiune cu intepatura cu ac/seringa

Probabil

Probabil

Posibil

 

Risc inalt de transmitere

  • contact sexual neprotejat anal  (pasiv > activ)
  • utilizare in comun de ace/seringi contaminate cu sange proaspat
  • injurii cu expunere la sange sau alte fluide potential infectioase de la sursa HIV+ sau cu status necunoscut (accident,muscaturi, intepaturi cu ace)

Risc  scazut de transmitere (evaluare de la caz la caz+ notare factori care cresc riscul)

  • contact oral (pasiv/activ)
  • contact oral (felatie) activ/pasi ± ejaculare

 Expuneri care nu prezinta risc

  • sarut
  • resuscitare gura la gura
  • muscatura umana (fara sange)
  • expunere la ace care nu au fost contaminate recent cu sange

Schema de tratament aprobata ca PPE in Romania

COMBIVIR (o tableta la 12 ore) + KALETRA (doua tablete la 12 ore)

In loc de Kaletra se pot folosi si alte medicamente din aceeasi clasa (Atazanavir=Reyataz/Norvir sau Darunavir=Prezista/Norvir).

In loc de Kaletra – se poate utiliza Isentress(Raltegravir)- in situatii exceptionale (intoleranta/interactiuni medicamentoase).

  Schema alternativa

  • Viread (Tenofovir)  o tableta 245 mg/zi+ Emtriva(Emtricitabina) o tableta 200 mg/zi+   Isentress o tableta la 12 ore.
  • Ideal este  ca tratamentul sa fie administrat in primele 2 ore post expunere.

Durata tratament – 28 de zile; se elibereaza tratamentul de la Camera de garda pentru maximum 5 zile, apoi  se reevalueaza indicatia.

Nu se administreaza ca PPE- Viramune(Nevirapine) sau Ziagen/Kivexa (Abacavir) datorita riscului de  reactii adverse severe.

 Consiliere postexpunere – medicul va informa pacientul asupra

  • posibilelor reactii adverse
  • simptomelor de infectie acuta (ex-eruptie cutanata,febra,marirea ganglionilor vezi capitol Evolutia Naturala )-daca apar in timpul PPE;
  •  importantei  administrarii corecte a tratamentului.
  • reducerii riscului de expunere pe viitor –pentru calea sexuala-utilizare corecta si constanta a prezervativului!!
  • persoanele posibil expuse nu trebuie sa doneze sange,plasma, organe, tesuturi,spermapentru o perioada de 2 luni; de asemenea, trebuie sa foloseasca obligatoriu prezervativul in urmatoarele 6-12 saptamani (sau abstinenta sexuala).

 Monitorizare de laborator postexpunere

 

Expus
Serologie HIV-test rapid(deja infectat?) , Elisa generatia 3 sau 4

- la expunere, 28 zile, 6 saptamani, 3 luni,6 luni,12 luni(doar pentru infectie concomitenta HIV-VHC,cu hepatita acuta VHC)

 

 

Markeri VHB (Ag HBs,Ac HBs,Ac HBc)- la expunere

Vaccinare anti VHB- pentru status necunoscut sau pentru nevaccinati

doza 1 la expunere

doza 2 la 28 zile

doza 3 la 6 luni

 

Markeri VHC(Ac VHC)– la expunere, 28 zile (ARN VHC daca sursa e coinfectata), 3 luni
Serologie sifilis-la expunere,28 zile

 

                   Sursa – cand este disponibila
Serologie HIV – test rapid, Elisa

ARN HIV – serologie negativa  si suspiciune de contact infectant in ultimele 6 saptamani

-    pacient aflat in tratament

Test de rezistenta HIV

Markeri VHB
Markeri VHC
Serologie sifilis