EVOLUTIA INFECTIEI

evolutie

EVOLUTIA NATURALA A INFECTIEI HIV – IN LIPSA TRATAMENTULUI ANTIRETROVIRAL

Dupa patrunderea virusului in organism- pe caile enumerate- infectia urmeaza o serie de etape cu durata variabila, unele insotite de simptome, altele asimptomatice.

  • Infectie acuta – HIV se leaga de limfocitele CD4  locale ( de la locul de infectare); se inmulteste in interiorul acestora, le distruge, apoi patrunde si in limfocitele CD4 din sange; prin sange, virusul se raspandeste  si in alte organe. In aceasta etapa, limfocitele CD4 scad iar cantitatea de virus din sange(viremia) este foarte mare. Dupa aproximativ 6 luni de la infectare, datorita  raspunsului imun al organismului ( care distruge o parte din virusul circulant), viremia atinge un nivel stabil iar numarul  de celule CD4 creste, fara sa se ajunga insa la nivelul de dinaintea infectarii HIV. Unii pacienti aflati in aceasta etapa pot prezenta simptome – febra,marirea ganglionilor,eruptie cutanata, dureri musculare/articulare,durere de cap. Simptomele apar la 2-4 saptamani de la infectare si dureaza cateva zile/saptamani. Important de retinut – datorita cantitatii mari de virus prezentă in sange, pacientii aflati in aceasta etapa prezinta un risc foarte mare de transmitere a virusului.
  • Infectie cronică
  • Infectie asimptomatica – urmeaza dupa prima etapa si este  numita si perioada de latență deoarece virusul este prezent si se inmulteste in organism dar nu apar simptome (sau sunt de o intensitate scazuta). In general este prezenta o marire in dimensiuni a ganglionilor limfatici. Viremia are valori mai mici comparativ cu cele din infectia acuta ( un nivel relativ stabil care se mentine in timp,cu mici cresteri) iar CD4 scade in medie cam cu 50 celule/mmc/an.In lipsa tratamentului antiretroviral, aceasta etapa poate dura aproximativ 10 ani. Important de retinut – chiar daca nu exista simptome si viremia are valori mai mici, pacientii aflati in aceasta etapa pot transmite virusul.
  • Infectie simptomatica - in lipsa tratamentului, infectia progreseaza spre stadiul de  SIDA-in care CD4 scade, ajungand sub 200 celule/mmc iar viremia creste din nou la valori foarte mari. Scaderea imunitatii duce la aparitia infectiilor oportuniste si a unor neoplazii ce reprezinta de fapt bolile definitorii ale SIDA ( (toxoplasmoza,encefalopatiaasociata HIV,candidoza esofagiana/traheobronsica,pneumonia cu Pneumocystis jiroveci, limfoame, sarcomul Kaposi etc). Pacientii cu valori ale CD4<200/mmc, indiferent de prezenta sau absenta simptomelor, sunt incadrati in stadiul de SIDA-vezi capitolul STADIALIZARE

In lipsa tratamentului, se ajunge la complicatii si  e recomandat sa ei tratamentul intrucat poti duce o viata normala.

Pacientii cu viremie nedetectabila sub tratament si valori normale ale CD4   pot avea o durata de supravietuire comparabila cu a persoanelor ne infectate HIV.

FACTORII DE RISC PENTRU TRANSMITEREA INFECTIEI HIV

  • Viremia inalta – s-a constatat o rata mai mare de transmitere  in infectia acuta si in stadiile avansate de boala – etape in care exista cantitati mari de virus in sange si secretii(sperma,secretii genitale)
  • Prezenta leziunilor genitale ulcerate (sifilis,herpes; existenta unor „rani” la nivel penian sau anal favorizeaza transmiterea virusului).
  • Numarul mare de parteneri sexuali, sex anal neprotejat cu partener cu status HIV necunoscut (risc mai crescut pentru partenerul pasiv )
  • Lipsa circumciziei- favorizeaza transmiterea virusului, mai ales pe cale heterosexuala
  • Factori genetici- nu sunt analize de laborator de rutina.

Important de retinut –  desi virusul nu se transmite prin simpla convietuire cu un partener seropozitiv, in cadrul unei familii trebuie respectate cateva reguli pentru evitarea contactului sange-sange (obiecte de uz personal/ace ce pot fi contaminate cu sange). Exemple:

  • periuta de dinti, lama de ras, forfecuta de unghii- strictpersonale;
  • acele de seringa/canulele folosite trebuie depozitate in containere speciale(nu se introduc in ambalajul de  plastic initial )

STADIALIZAREA PROGRESIEI BOLII

Clasificarea stadiului bolii, elaborata in 1993, ia in considerare criterii clinice (prezenta unor boli sau cancere)  și valoarea CD4.

        CD4 A-asimptomatic sau infectie acuta B-simptomatic, dar nu A sau C C- boli definitorii de SIDA
>500/mmc(≥29%)      A1       B1       C1
200 – 499/mmc (14-28%)      A2       B2       C2
< 200/mmc (<14% )      A3       B3       C3

Toti pacientii aflati in categoriile A3,B3 si C1-C3 sunt considerati a fi in stadiul de SIDA. Ca regula generala, stadializarea se adapteaza la progresia bolii de exemplu- daca un pacient a fost incadrat la momentul diagnosticului intr un stadiu dupa CD4 si criteriile A,B, iar ulterior CD4 scade (nivel 2 sau 3)  si apare o boala din alta categorie (ex tuberculoza-stadiul C), chiar daca va primi tratament pentru boala nou aparuta si aceasta se vindeca, va ramane in stadiul nou (nu se reclasifica la stadiul precedent).

DIAGNOSTICUL INFECTIEI HIV – se bazeaza fie pe detectia anticorpilor specifici in ser/plasma fie, in situatii particulare (stadii avansate ale infectiei HIV/infectie acuta/nou nascuti din mame HIV +) pe demonstrarea prezentei  virusului(calitativ sau cantitativ=viremie).Detectia anticorpilor  este cea mai utilizata metoda si se realizeaza prin teste de  screening (triaj) si de confirmare.

Testele de screening (teste Elisa de generatia 3, teste rapide) detecteaza  anticorpii specifici produsi de organism ca raspuns la prezenta unor proteine din structura HIV; acesti anticorpi apar la aproximativ 3-6 saptamani de la infectare.

Testele  Elisa de generatia 4  au capacitatea de a detecta in plus si o proteina specifica HIV=antigenul p24; intrucat acesta apare in sange inaintea anticorpilor, testele de generatia 4 permit un diagnostic mai rapid al infectiei acute (comparativ cu cele de generatia 3).

In general, un rezultat ”reactiv” la un test de screening trebuie confirmat de un al doilea test (termenul reactiv indica faptul ca este necesar un al doilea test pentru confirmare).Un test „non reactiv” semnifica un test negativ (nu exista infectie).

Testele rapide – determina prezenta anticorpilor(in sange/fluid oral)in aproximativ 15-30 minute. Desi nu pot detecta infectia acuta, ele sunt utile pentru un diagnostic rapid (ex- testare  postexpunere, pentru a sti daca persoana expusa este deja infectata si pentru testarea persoanei sursa);  nu se stabileste diagnosticul doar pe baza lor.

Testele de confirmare – desi nu este singurul, cel mai utilizat test este Western Blot. Acesta se bazeaza tot pe evidentierea unor anticorpi produsi in organism impotriva unor proteine din structura HIV; acestea sunt separate (in functie de greutatea lor moleculara) printr un procedeu (electroforeza) iar cuplarea lor cu anticorpii din ser va duce la aparitia unor modele (pattern-uri) de reactivitate, cu benzi pozitive corespunzatoare unor proteine HIV.

Se considera test Western Blot:

  • pozitiv – daca sunt pozitive 2 benzi majore din 3(anumite proteine din invelisul viral);
  • nonreactiv- daca nu sunt benzi pozitive;
  • indeterminat(nu are criterii de pozitiv sau negativ)-daca pattern ul obtinut este diferit de cel major; se repeta WB la o luna; daca va fi tot indeterminat- se determina viremia.

Western Blot este utilizat pentru confirmarea testelor de screening” reactive”.

In Romania, pentru diagnosticul infectiei HIV se efectueaza 2 teste de screening (daca primul este „reactiv”, se repeta) si un test de confirmare. In situatia unui test  de screening reactiv urmat de un test Western Blot pozitiv, se stabileste diagnosticul de infectie HIV.

O situatie particulara in privinta algoritmului (modalitatii)  de diagnostic o constituie infectia acuta – vezi capitolul Evolutia Naturala a infectiei HIV. Pentru a suspiciona o infectie acuta trebuie sa existe o expunere la risc(contact sexual neprotejat cu partener HIV+ sau cu partener cu status necunoscut in ultimele 2 -6 saptamani,utilizare in comun de ace contaminate cu sange) si  semne si simptome  neexplicate altfel, compatibile cu sindromul retroviral acut (febra, marirea ganglionilor, dureri de cap, musculare,varsaturi, eruptie cutanata). Infectia acuta se produce la aproximativ 2-4 saptamani de la expunere ( posibil si de la 5 pana la 30 zile),iar pentru diagnostic se face un test de screening (de preferat Elisa de generatia 4) si viremia. Daca testele de screening sunt negative/indeterminate si suspiciunea de infectie acuta este mare, se efectueaza viremia- care in general are valori foarte mari; daca viremia are valori mici (< 5000 copii/ml) si testele de screening sunt negative, trebuie repetate toate determinarile, pentru excluderea unui rezultat fals pozitiv.

Desi rare, exista situatii particulare  in care pot aparea rezultate fals pozitive/negative ale testelor de screening; in unele situatii eroarea este datorata unor situatii particulare (boli/vaccinari), in alte cazuri- de testul folosit.

Rezultate fals pozitive – desi testul pentru HIV este pozitiv, nu este o infectie reala.

  • erori tehnice
  • hipergamaglobulinemii- cresteri  nespecifice ale anticorpilor produsi in organism
  • vaccinare antigripala- reactii incrucisate cu testele de diagnostic HIV
  • vaccinare anti HIV(in studii)- au in sange anticorpii administrati prin  vaccin

 Rezultate fals negative – testul pentru HIV e negativ dar exista infectie

  • testare in perioada de „fereastra”= intre momentul expunerii si aparitia anticorpilor
  • erori tehnice
  • infectie cu HIV2- pentru testele care detecteaza numai HIV1
  • infectie  acuta concomitenta cu VHC – exista o productie intarziata de anticorpi anti HIV
  • persoanele care primesc profilaxie postexpunere- acelasi motiv ca mai sus
  • tratamente imunosupresoare- scad raspunsul imun deci si sinteza de anticorpi
  • hipo/agamaglobulinemii congenitale sau induse de  diferite medicamente- scad capacitatea organismului de a produce anticorpi
  • stadiile avansate ale infectiei HIV- productie insuficienta de anticorpi
  • teste cu sensibilitate scazuta

Western Blot indeterminat (nu indeplineste criteriile de  pozitiv sau negativ) –există două posibilitati:

Probabil infectie HIV reala:

  • perioada de aparitie a anticorpilor
  • infectie cu HIV2
  • erori tehnice

Probabil HIV negativ:

  • vaccinare antigripala,anti hepatita B
  • infectii virale acute
  • hepatita alcoolica/boli cronice hepatice
  • boli hematologice maligne
  • prezenta unor anticorpi care reactioneaza cu componentele folosite in testul WB( politransfuzati,hemodializa cronica,boli autoimune, femei cu nasteri multiple)
  • test RPR (pentru sifilis) pozitiv
  • erori tehnice

Leave a Comment

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *

Poți folosi aceste etichete HTML și atribute: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>